Le rapport INSERM sur le trouble des conduites chez l?adolescent est le fruit d?une expertise collective faite à la demande de la Caisse nationale d?assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) avec l?objectif d?en améliorer le dépistage, la prévention et la prise en charge et parallèlement de décrire les recherches nécessaires pour une meilleure connaissance des causes et des mécanismes de ce trouble. Un groupe pluridisciplinaire a été constitué, représentant la psychiatrie, la psychologie, l?épidémiologie, les sciences cognitives, la génétique, la neurobiologie? Le point a été fait sur l?ensemble de la littérature internationale, médicale et scientifique sur ce thème.

Pour l?avenir de ces adolescents, l?importance de ce trouble a été soulignée. Les caractéristiques en ont été décrites et des actions ont été proposées pour le dépistage et une prise en charge, permettant d?améliorer le pronostic. Ces troubles des conduites (TC) sont souvent intriqués ou associés à d?autres troubles du comportement : le trouble oppositionnel (TO), le trouble d?hyperactivité avec trouble de l?attention (THADA), réunis sous le nom de troubles extériorisés, car ils s?accompagnent d?anomalies comportementales visibles. Ils sont importants à reconnaître, car ils peuvent avoir des conséquences importantes sur l?évolution personnelle (échec scolaire), familiale, sociale et également, ce que nous développerons dans cet article, sur la survenue fréquente de dépendances aux substances psychoactives, tabac, cannabis et autres?

Les TC et les TO de l?enfance peuvent constituer une étape vers l?apparition ultérieure de comportements graves avec agressions physiques vis-à-vis d?animaux ou de personnes, destruction de biens matériels, fraudes et vols, violations des règles sociales. À 15 ans peuvent se trouver réunis les critères de la personnalité antisociale, avec un comportement caractérisé par le mépris et la transgression des droits d?autrui et des conséquences sociales graves.

Les premières manifestations peuvent apparaître tôt dans l?enfance, dès 3-4 ans ; plus leur apparition est précoce, plus graves sont les conséquences. La fréquence de ces troubles à 10-12 ans est évaluée de 5 à 9 % selon les études ; ils surviennent deux fois plus souvent chez les garçons que chez les filles. Ces chiffres apparaissent très élevés ; ils ont cependant été établis avec les critères rigoureux du DSM (voir ci-dessous).

Les données françaises (M. Choquet : ESPAD 2003) concernent les conduites violentes (bagarres), les vols, la violation des règles. La prévalence augmente de 12 à 16 ans, puis diminue progressivement jusqu?à 20 ans ; elle varie suivant le statut familial et social. Les résultats sont globalement semblables à ceux d?autres pays.

Ce rapport souligne bien la possibilité de prévenir les conséquences de ces troubles grâce à un dépistage et une prise en charge précoces.

Des réactions très vives

Prenant en compte ces faits, le gouvernement a mis en place un plan de prévention des conséquences sociales (en particulier la délinquance) fondé sur le suivi avec un carnet de comportement. Tout ceci a suscité des réactions violentes, avec signature d?une pétition stigmatisant l?ensemble du rapport. On parle de « transformer les écoles en caserne », de « dénicher à la crèche les voleurs de cube ou les babille urs mythomanes », de « dérive sécuritaire »? ; on fait appel à l?opinion publique, on cherche à alarmer les parents, les écrits sont dénaturés avec des extrapolations injustifiées ; l?accusation a été portée de « droguer nos enfants, bien entendu au profit de l?industrie pharmaceutique ». Si les auteurs de ces critiques avaient étudié le rapport, ils auraient pu lire que le traitement pharmacologique du trouble des conduites peut intervenir en seconde intention. Ce chapitre représente 30 pages sur plus de 300.

Des réponses claires et précises à ces critiques ont heureusement été faites : par exemple l?article de Martine Perez dans Le Figaro du 24 mars 2006 et surtout la mise au point du Professeur Philippe Jeammet dans Le Monde du 22 mars 2006 ; cette dernière a d?autant plus de poids que le Professeur P. Jeammet est un des pédopsychiatres de référence en France. On retrouve pour ce problème, les mêmes positions passionnelles
que celles suscitées par Le Livre Noir de la Psychanalyse. Ceci traduit le retard de la France en ce domaine par rapport aux pays anglo-saxons. Il n?est que de parcourir la bibliographie très complète des chacun des chapitres de ce livre, pour constater que les références aux travaux français sur ce thème sont très rares.

Les principaux points de l?étude de l?INSERM

Une lecture attentive de l?expertise INSERM permet de souligner les points principaux suivants :

? Le concept de troubles renvoie à un ensemble de perturbations, caractérisées par un dysfonctionnement comportemental, relationnel et psychologique d?un sujet, en référence aux normes attendues pour son âge.

?L?expression clinique du TC, du TO et du THADA souvent associés est fonction de l?âge du sujet. « Les comportements d?opposition et d?agressivité prédominent dans la petite enfance et tendent à diminuer ultérieurement ». Dans les deux tiers des cas, le diagnostic posé dans l?enfance est retrouvé à l?adolescence.

? Les facteurs responsables sont multiples, familiaux, sociaux et génétiques : le facteur héréditaire est multigénique, influençant l?expression de nos émotions. « Elles surgissent du plus profond de notre cerveau biologique ; plus elles sont intenses, plus elles sont difficiles à contrôler, principalement les émotions négatives, de rage, de peur, de colère. On devient alors dépendant de l?environnement qui les suscite », (Professeur Jeammet). En l?absence d?une intervention spécifique des adultes, parents, enseignants, éducateurs, personnel de santé, ces enfants émotionnellement vulnérables deviennent rapidement prisonniers de leurs réactions affectives. Il y a un continuum entre le normal et le pathologique ; la frontière s?établit à partir du moment où le trouble se pérennise et a des conséquences sur la vie familiale, la scolarité et ultérieurement la vie sociale.

? Chez les adolescents et adultes jeunes, ayant des conduites à risques pour eux-mêmes, en consommant des substances psychoactives, ou vis-à-vis de la société avec agression, vols, délinquance, on retrouve avec une fréquence significative dans les antécédents, des troubles du comportement, anciens, remontant à l?enfance, en particulier le TC (30 à 60 % des cas).

Fondé sur les critères du DSM, un dépistage précoce est possible

Il repose sur les observations faites par les parents et les enseignants et secondairement sur l?intervention des psychologues, pédiatres et pédopsychiatres auprès de ces derniers. Pour les plus âgés, ceci est complété par des questionnaires validés. Ainsi la nature et l?importance du trouble et son association à d?autres perturbations psychologiques pourront être précisées.

Des facteurs génétiques et périnataux doivent être recherchés : troubles psychopathologiques familiaux et consommation de substances psychoactives par la mère pendant la grossesse. Ce dernier facteur a été plus récemment reconnu ; il peut modifier le développement cérébral du f?tus et influencer à long terme le devenir neurocomportemental de l?enfant :

? Le tabagisme maternel est associé significativement à la survenue d?un TC et/ou d?un THADA à l?adolescence, principalement chez le garçon et à une dépendance tabagique précoce chez la fille.

? L?utilisation du cannabis par la mère enceinte peut être à l?origine de troubles du comportement chez l?enfant, en particulier l?impulsivité et un défaut de l?attention.

? L?usage de cocaïne apparaît très dangereux, avec augmentation de l?ensemble des troubles extériorisés à l?adolescence.

Des actions de prévention peuvent être mises en ?uvre

Elles sont de plusieurs types en fonction des facteurs de vulnérabilité présents. La « prévention sélective » porte sur des groupes à risques en raison de facteurs sociaux et familiaux : zones urbaines sensibles, situation de précarité, alcoolisme familial?La « prévention indiquée » cible des sujets présentant des facteurs de risques individuels ou en manifestant les premiers symptômes : jeunes en échec scolaire, comportement agressif?

Les programmes utilisés ont toujours de multiples facettes ; ils ont surtout été réalisés dans les pays anglo-saxons (États-Unis, Canada) et scandinaves. Des critères très précis ont été établis, longuement détaillés dans le rapport. Ils visent à réduire les difficultés scolaires, l?agressivité, la violence et à plus long terme, la délinquance. Ils agissent à la fois sur l?environnement, enseignants et parents, sur les « pairs » et sur les enfants eux-mêmes.

Il ne s?agit donc pas de détecter de « futurs délinquants », mais d?étudier les facteurs de vulnérabilité qui risquent d?aboutir plus tard à la consommation de drogues et aux conduites antisociales, et d?intervenir de façon précoce pour tenter de les prévenir. C?est là ce qui ressort d?une lecture attentive et objective de cette expertise.

Les stratégies proposées reposent sur des données bien établies et validées, principalement aux États-Unis et au Canada. Les résultats ont été publiés par rapport à des groupes de contrôle et dans deux tableaux (p. 314-315) : les résultats de 12 interventions sont résumés. Par exemple le « Montreal Prevention Experiment » utilise simultanément chez des enfants de 7-9 ans des actions générales parents-enseignants et des actions individuelles, fondées sur des stratégies comportementales et cognitives : apprentissage des compétences sociales, gestion du stress, gestion des émotions, gestion de la colère. La « Preschool Curriculum Study » propose un programme similaire dès 3-4 ans. Les résultats obtenus chez les adolescents de 10-15 ans sont très positifs : diminution des comportements agressifs et des bagarres, moins d?actes de délinquance, moins d?abus de substances psychoactives. Ces interventions sont d?autant plus efficaces qu?elles interviennent plus précocement, dès 3 à 4 ans.

Dans l?étude des facteurs psychopatholologiques associés à la dépendance tabagique, les travaux ont initialement porté sur les troubles intériorisés ; le rôle des états anxieux et dépressifs a bien été mis en évidence. Les troubles extériorisés occupent également une place importante, en particulier dans les stades d?initiation ou du passage au tabagisme.

Le trouble des conduites avec manifestations de personnalité antisociale est associé à l?adolescence à l?usage régulier du tabac, du cannabis et de l?alcool avec un risque multiplié par 4. Ce trait persiste chez l?adulte où il est retrouvé pour le tabagisme avec forte dépendance, pour l?alcoolodépendance, avec dans ces cas, un mauvais pronostic pour le sevrage.

Chez des enfants de 11 ans, l?existence d?un TC ou d?un TO, multiplie par 2 à 3 la probabilité à l?âge de 14 ans d?un usage régulier du tabac, de l?alcool et surtout du cannabis. Chez des adolescents de 14 à 16 ans, la probabilité de l?évolution de l?essai de la cigarette vers la dépendance dix ans plus tard est multipliée par 1, 3 pour les troubles intériorisés, par 16 pour les TC avec les symptômes de la personnalité antisociale.

Le THADA, associé dans plus de la moitié des cas aux TC, peut se poursuivre chez l?adolescent et l?adulte. Il prédispose lui aussi à l?usage de substances psychoactives, principalement le tabac et le cannabis, avec un risque multiplié par plus de 2.

Parmi les usagers des drogues « dures », héroïne, cocaïne? le trouble psychologique le plus souvent retrouvé (>50 % des cas), est la personnalité antisociale. Les polyconsommations, alcool, tabac, cannabis, sont significativement associées chez des adolescents de 12-20 ans à des conduites d?agression (bagarres), de vol et de destruction, de violations de règles établies (absentéisme scolaire, fugues) [2].

Ainsi les manifestations des troubles extériorisés, qui débutent dès l?enfance, peuvent se poursuivre chez l?adolescent et l?adulte jeune où il est associé de façon très significative à l?usage des drogues licites ou illicites.

La question alors posée est de savoir si la prise en charge précoce des TC, des TO et du THADA, dès la première enfance, pourrait éviter le début de la consommation de substances psychoactives à l?adolescence, comme elle semble capable de réduire la survenue de troubles du comportement aux conséquences graves.

Dans les 12 programmes de prévention étudiés dans les tableaux des pages 314-315, 4 d?entre eux ont évalué les résultats à 14-17 ans ; tous les 4 indiquent que ces adolescents consomment moins de tabac, d?alcool et de drogues illicites.

Ainsi ces actions précoces de prévention, fondées sur des apprentissages de comportement et de pensées, apparaissent capables d?éviter de graves troubles sociaux ultérieurs et de réduire le risque d?usage de drogues licites et illicites, avec tout le cortège de souffrance que cela représente pour le sujet et pour son entourage. Malheureusement le retard de notre pays en ce domaine est très important, malgré le rapport du Professeur Tubiana [3].

Bases neurobiologiques

Certaines caractéristiques du développement cérébral permettent de distinguer deux périodes essentielles dans l?évolution des comportements :

La période initiale, avant 3-4 ans est celle au cours de laquelle se mettent en place les réseaux neuronaux dont le développement peut être modulé par les stimulations extérieures et où certains réflexes conditionnés peuvent être acquis. Les actions de prévention devraient idéalement intervenir dès cette période, car l?apprentissage des comportements adaptés a les plus grandes chances d?efficacité, s?il intervient pendant cette période de structuration du cerveau. En France, l?existence des écoles maternelles constitue un atout considérable pour la mise en place de ces mesures de prévention. C?est l?âge et le lieu où l?on peut enseigner aux enfants les premières règles de la vie en société, la maîtrise de soi, la résistance aux pulsions et aux sollicitations extérieures, la confiance en soi, la gestion du stress et des émotions.

La seconde période se situe entre 15 et 20 ans ; il existe alors un asynchronisme dans la maturation et les fonctions de certaines zones cérébrales ; l?amygdale, zone limbique, siège des émotions et le cortex visuel arrivent à maturité vers 16-18 ans ; au contraire le cortex préfrontal, qui contrôle le comportement et les émotions, a un développement retardé qui se poursuit jusqu?à 20-21 ans. Il y a donc une période de quelques années où l?adolescent est plus vulnérable, sensible à toutes les incitations extérieures, aux messages sensoriels, source d?émotion et de pulsion mal contrôlées. Le début de l?usage des substances psychoactives se fait presque toujours avant 20 ans.

En conclusion

En conclusion, l?attitude négative prise par les auteurs de cette pétition est véritablement un procès d?intention risquant de retarder la mise en place de stratégies ayant fait leurs preuves dans d?autres pays, l?« Evidence Based Prevention ». Bien évidemment, il faut « éviter de tomber dans des dérives toujours possibles ici ou là, mais qui nous menacent moins que le laisser-faire d?aujourd?hui ». (P. Jeammet).

Bibliographie

Choquet M. La violence scolaire à l?école à partir de l?enquête ESPAD, 2003, in « Troubles des conduites chez l?adolescent » ; p : 397, 1 vol. INSERM, 2005.

Clark D. Childhood antisocial behaviour and adolescent use disorders. Alcohol Research and Health, 2002 ; 26 : 109-113.

Lagrue G. Développement des addictions chez les adolescents : Rôle de la vulnérabilité psychologique. Alcoologie et Addictologie, 2005 ; 27 : 47-51.

Tubiana M., Arthus M., Jeammet P.

Rapport sur la santé mentale des enfants des enfants d?âge scolaire. Bull. Acad.

Gilbert Lagrue est professeur honoraire à l?Hôpital Albert Chenevier de Créteil, Centre de Tabacologie. Il a créé une des premières consultations de Tabacologie en France, en 1977. Il a publié en 2004 Comment arrêter de fumer ?, Editions Odile Jacob (en collaboration avec les Docteurs Henri-Jean Aubin et Patrick Dupont. Science et pseudo-sciences a déjà publié un autre article de Gilbert Lagrue : « Tabagisme et médecines douces » (SPS n° 258, juillet 2003) et « Tabacologie et psychanalyse » (SPS n°271, mars 2006).

[1] http://www.re-so.net/article.php3 ?id_article=2522

[2] Source : M. Choquet.

[3] Académie de Médecine, 2003.

L'aventure de la vie.

Depuis plusieurs années, notre association essaie de donner une place à la culture en son sein et d'en ouvrir l'accès pour les jeunes accueillis.

En 1994, nous ouvrons un café théâtre, puis l'année dernière une auberge, joint au centre de jour, espace d'apprentissages scolaires et pré-professionnels s'inspirant de la pédagogie Freinet et ouvert en permanence sur la recherche, par l'équipe éducative, vers les blocages au désir d'apprendre.

Nous constatons aussi la difficulté pour les jeunes accueillis à se représenter dans le monde, dans l'espace et le temps, à pouvoir se penser dans un être en devenir dans sa génération, sujet acteur de sa vie.

Notre réflexion nous conduit aujourd'hui à assumer notre vocation de transmission autour d'un programme annuel sur la condition humaine.

Qu'est ce que la vie, l'humanité, la terre, l'univers, mais aussi les émotions et passions, la création, la philosophie.

Alliant science et imaginaire, connaissance et désir de création, nous pensons ainsi contribuer à augmenter nos capacités de se représenter soi dans cet univers.

Cheminement de la matière à la forme, des émotions à la parole, de la parole à l'écriture, de la pensée à la fabrication, les productions seront restituées en fin de cycle.

Ainsi, ce programme complétera une démarche institutionnelle dont la visée n'est autre que de mieux partager notre humanité.

Pour terminer, nous serons soucieux de la qualité du beau et du bon, étroitement liés comme nous le propose François Cheng :

"La bonté porte garant de la qualité de la beauté,

La beauté irradie la bonté et la rend désirable."

Pour qui connait notre travail, la tentative parait ambitieuse , mais le chemin se fait en marchant, nous rappelle un autre poète.

Rappel :

L’objectif de la réunion de ce jeudi est la mise en place des thématiques choisies et de l’ensemble du dispositif. Dans ce cadre, Mr Legros rappelle que le choix d’un fil conducteur est essentiel ; Denis Lecat interviendra donc au cours de l’élaboration du projet afin d’écrire une histoire  « fil rouge » sous forme de chapitres qui correspondront à chaque cycle ; ces derniers seront lus et exploités à chaque fin de cycle dans le cadre d’une réunion générale rassemblant adultes et jeunes de l’institution.

Pour débuter cette réunion, Mr Legros explique qu’il a proposé au groupe itinérance de participer également au projet. L’idée serait de trouver, en Afrique, 5 adultes de 5 pays différents qui raconteraient leur propre histoire pour ensuite l’adapter au périple des jeunes en se basant sur ce qu’ils racontent de leur voyage Itinérance.

Mr Legros pense que le projet ne peut s’inscrire que s’il y a une certaine « pérennité » dans la réalisation des divers ateliers. 

 Mise au point concernant la collecte du matériel:

Serge nous informe que le Forum des Sciences de Villeneuve d’Ascq met en place actuellement une exposition sur le thème de l’espace, et ce, de manière interactive.

De même, il est possible de louer ou d’emprunter des malles (par exemple : malles permettant de faire un atelier d’astronomie, des 5 sens, de l’espace…ou des « malles d’expositions » qui peuvent être expliquées par un animateur qui se déplace sur la structure). Il explique que cela pourrait permettre de se « lancer » plus facilement dans le projet. Il est également possible d’avoir accès à des conférences sur le thème de l’univers : le site www.forum-des-sciences.fr propose des conférenciers ou des universitaires qui pourraient intervenir auprès des jeunes. Enfin, il est possible de louer une tente -planétarium géante (45m2) avec animation. 

Nathalie va se renseigner auprès du Planétarium de Dunkerque. Elle a également trouvé une fiche technique qui permet de réaliser une maquette « soleil-Terre-Lune » et qui pourrait s’appliquer dans un atelier du Centre de Jour. Nathalie, elle, souhaiterait exploiter cette maquette en classe pour travailler le côté « théorique » (sciences et maths) du système solaire. Néanmoins, il s’agit de faire attention aux échelles proposées pour la réalisation de la maquette pour que celle-ci reste fidèle à la réalité mais aussi à la « réalité du terrain » (« question de place » à voir ?...).

Enfin, Nathalie nous propose des ateliers « arts plastiques et théâtre » sur le thème de l’univers qui permettraient d’imaginer, par exemple, un extra-terrestre, puis le décrire, le dessiner, le peindre.

Sandrine a trouvé  sur le site

Le Soleil est le centre du système solaire et une étoile parmi tant d'autres dans notre galaxie (la Voie Lactée).       Notre étoile n'est pourtant pas banale. En effet, comparé à l'ensemble des astres de la Voie Lactée, le Soleil est une étoile plutôt massive et plutôt brillante. La plupart des étoiles sont dix fois massives, dix fois plus petites, dix, cent, mille ou un million de fois moins brillantes que lui. Quelques milliards d'entre elles, seulement, sont plus massives et plus lumineuses.      Le Soleil n'est qu'à 150 millions de kilomètres de la Terre. Sa lumière met huit minutes à nous parvenir alors que la lumière de Sirius, étoile la plus brillante de notre ciel après lui, met huit ans !      Le Soleil est né voici 4,55 milliards d'années, de l'effondrement gravitationnel d'un nuage d'hydrogène et d'hélium.    Le Soleil est une énorme sphère gazeuse de 1,4 million de kilomètres de diamètre. Sa surface, en apparence très nette, s'appelle la photosphère : c'est la première couche gazeuse transparente, qui laisse passer le rayonnement né au coeur de l'étoile.      Au-dessus de la photosphère s'élèvent deux autres milieux gazeux, transparents et raréfiés, la chromosphère et la couronne. Ces "atmosphères" solaires sont difficiles à observer, car elles sont généralement noyées dans l'insupportable lumière de l'étoile. Sur Mercure ou sur la Lune où il n'existe pas d'atmosphère pour diffuser sa lumière, chromosphère et couronne apparaissent lorsque le disque du Soleil disparaît derrière un lointain rocher. Sur la Terre, où le ciel bleu est trop brillant, admirer la couronne solaire relève de l'exploit puisqu'il faut profiter d'un événement rarissime : une éclipse totale de Soleil !       La masse du Soleil - 2 milliards de milliards de milliards de tonnes (2.10^27 T) - est près de mille fois supérieure à celle de toutes les planètes du Système solaire. La densité moyenne du Soleil est à peine supérieure à celle de l'eau : 1,4. Sa composition est celle des étoiles : environ 70% d'hydrogène, 28% d'hélium et 2% d'atomes lourds, comme le carbone, l'azote, l'oxygène, le néon, le fer...     Le Soleil ne continuera pas éternellement à dispenser sa lumière et sa chaleur aux planètes du Système solaire.      Depuis 4,55 milliards d'années, le Soleil s'est appauvri en hydrogène et enrichi en hélium. Actuellement, dans le noyau solaire, la fusion thermonucléaire se poursuit au même rythme, un rythme que notre étoile peut tenir encore quelque 4 ou 5... milliards d'années.      Arrivé au terme de cette période, le Soleil aura presque intégralement transformé son hydrogène central en hélium, et sa production d'énergie nucléaire ralentira. La pression fantastique créée jusqu'ici par la fusion thermonucléaire baissera, et le noyau d'hélium, soumis dès lors à la seule force de gravitation, commencera à s'effondrer lentement sur lui-même.      La contraction du noyau s'accompagnera d'une dilatation des différentes atmosphères solaires. Le Soleil se transformera en un astre gigantesque, dépassant 100 millions de kilomètres de diamètres, et visible de toute la Galaxie : une géante rouge, mille fois plus lumineuse que notre étoile aujourd'hui. Dès lors débutera un processus irréversible qui marquera la fin de l'aventure solaire.      L'étoile géante enflera jusqu'à engloutir ses plus proches planètes, Mercure et Vénus. Sur la Terre, la tempête solaire vaporisera en quelques instants l'atmosphère et les océans, carbonisant montagnes et continents. Tous les matins, pendant près de 1 milliard d'années, un globe rouge sang auréolé de flammes se lèvera sur un désert de cendres.  .   Puis, subissant des contraintes internes de plus en plus fortes, le Soleil, instable, commencera à battre lentement, comme un coeur fatigué. A chacune de ses amples respirations, ses protubérances viendront lécher la surface de notre planète morte.      Enfin, brutalement, le Soleil explosera, expirant dans l'espace une grande partie de sa masse, annihilant au passage son cortège planétaire, soufflant aux quatre vents de la Galaxie la matière nouvelle qu'il aura créée durant 10 milliards d'années, promesse de futures générations d'étoiles...

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